临床药师根据患者病情用药给5建议(图)
临床药师根据患者病情用药给5建议(图)
文章来源：健康报 发表时间：2009-09-08 08:56:49
关键字： 临床药师 患者病情
临床药师根据患者病情和用药情况给出了5个建议/首席医学网配图
四川省人民医院药剂科 童荣生
一位患者轮换吃24种药
一位女患者，69岁，患高血压10年、冠状动脉粥样硬化性心脏病5年、腔隙性脑梗塞和骨质疏松症1年。她先后分别在大医院的心内科、神经内科和内分泌科就诊。5位专家提出了不同的治疗方案。在其提供的记录中，5张处方共24种药品，有降压药、抗血小板药、抗骨质疏松药、抗焦虑药以及一些活血化淤的中成药。患者认为给她看病的医生都是专家，就按每张处方的方案轮换吃药。到最后，自己都不清楚该吃什么药了，而且血压波动也很大，还经常头晕头痛。听说我院新开设了药物咨询门诊，就前来咨询。患者的主要问题是，5个专家的治疗方案哪个更适合自己?这些药物怎么吃比较好?她最近感觉头晕，是不是吃药后的不良反应?
心血管和呼吸专业临床药师杨勇接待该患者时，详细了解了她的疾病及就诊情况，查阅患者提供的用药记录后发现，24种药物，很多种是重复使用。
——钙通道拮抗剂类(CCB)药物有4种，分别是非洛地平缓释片、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片和尼莫地平片。
—— 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂共4种，分别是依那普利片、贝那普利片、培多普利和厄贝沙坦片。
——活血化淤中成药有复方丹参片、银杏叶片、银杏蜜环口服溶液、通心洛胶囊等4种，硝酸酯类药物有单硝酸异山梨酯片、单硝酸异山梨酯缓释片和酸异山梨酯片等4种。
——另外还有抗心律失常药美托洛尔片、利尿药氢氯噻嗪片、抗焦虑药阿普唑仑片、抗血小板药阿司匹林肠溶片和拜阿司匹林片及抗骨质疏松药阿法骨化醇胶囊、骨化三醇胶丸和氨基酸螯合钙胶囊等共8种。
药师的分析
临床药师根据患者病情和用药情况给出了5个建议：
1.这位患者为老年女性，患多种慢性疾病，应该采取综合治疗的方案。然而，不同专科医生在用药时一般会重点考虑本专科疾病的治疗，同时兼顾其他并发症，因此在药物治疗方案的确定时会有不同的侧重点。患者没有向每位专家提供其他专家所给的治疗方案情况，造成5位专家给出共24种药品。患者缺乏药物专业知识，因此频繁换药，有时甚至吃两个药物作用机理一样的降压药，造成血压波动大。
2.这位患者由于有高血压的靶器官损害(冠心病、腔隙性脑梗死和频发房性早搏)，需平稳有效地降低血压，并维持在一定的水平。考虑到这种情况，根据我国高血压防治指南，在血压控制上可选择CCB+ARB。而针对患者的腔隙性脑梗死，在CCB类药物的选择上需考虑兼顾改善脑供血的同时又能降低血压的药物，上面所提供的药品中尼莫地平片符合此条件。而对于预防卒中ARB优于阻滞剂，同时ARB比ACEI发生干咳和血管神经性水肿等不良反应更少。因此建议选用厄贝沙坦片。
3这位患者有胸闷、胸痛等冠心病常见症状，抗血小板药物阿司匹林或拜阿司匹林需长期服用。两者的区别在于拜阿司匹林可在肠道定点释放，不易造成胃损伤;肠溶阿司匹林在工艺上虽也要求在肠道溶解，但其在胃中包衣层容易受到破坏，造成胃损伤。拜阿司匹林价格稍贵，患者可根据自己的经济情况选择;硝酸酯类药物通过改善冠脉供血可有效缓解胸闷、胸痛症状，但长期使用，身体易产生耐受性。
在药物选择上，单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的代谢产物，生物利用度高，维持时间长。而其缓释片可有效解决身体耐受性的问题。如果经济条件允许推荐选用，若无经济条件，可选用普通制剂，采用“偏心给药方法”，即把原来早晚给药改为早上和中午给药，使身体保证8小时左右时间处于无药期，这样可有效防止耐受性的产生。对于活血化淤中成药的选择，由于没有更多循证依据，几个药物具有相似的中药药理作用，临床药师的建议是可以选择其中一种。但和阿司匹林联用时要注意是否有出血倾向，如皮肤淤斑，牙龈出血等。一旦有此情况，可考虑停用中成药。
4.对于骨质疏松药物的选择，在查看患者肝肾功能正常后，建议选用阿法骨化醇胶囊和氨基酸螯合钙胶囊。阿法骨化醇胶囊口服经小肠吸收后在肝内经25羟化酶作用转化为1,25-(OH)2D3。现已知成骨细胞也表达25羟化酶mRNA，也可将1-α-OH-D3转化为活性形式。而骨化三醇胶丸其成分为1,25-(OH)2D3，是阿法骨化醇在体内的转化产物，适合肝功能损伤者。但价格较贵，在患者肝功能正常的情况下不必使用。
5.对于其频发的房性早搏，小剂量美托洛尔可有效预防，同时协同控制血压，可长期使用。患者最近头晕原因一方面可能是其腔隙性脑梗死所致，同时从患者提供的神经内科处方中，阿普唑仑的用量为0.4毫克，3次/日，其用于抗焦虑是常规剂量。但其常见的不良反应就有嗜睡、头昏、乏力等，因此不排除药物因素。
24种药精简成7种
根据以上分析，临床药师给出的方案为：尼莫地平片+厄贝沙坦+拜阿司匹林+美托洛尔+阿法骨化醇胶囊+氨基酸螯合钙胶囊+单硝酸异山梨酯缓释片;利尿药在有水肿时小剂量使用(12.5mg，1/日)，使用时注意自测血压，水肿消失后可停药;活血化淤的中成药建议不用;晚上睡眠差时服0.4毫克阿普唑仑。这样把患者原24种药精简为常规服用的7种药，其他均为必要时使用。
患者认为值得
临床药师花了30分钟时间，为这位患者提供了全面的药物技术服务。在不改变医生医嘱的情况下，给患者提供了专业的药物选择建议和正确的用药教育，提高了患者的用药依从性。同时，药师通过对患者提供专业的药学服务，提高了药师在患者心目中的职业形象;使现阶段临床药师的工作范围从病房患者扩展到了门诊患者，这既是临床药师的工作，也是临床药师的责任。
随着社会的进步，患者就诊时不仅想得到医生的诊断和治疗，还想进一步了解医生所开出药品对自己有哪些作用，可能会出现什么不良反应。特别是患多种疾病的患者，在不同医生处就诊后，想知道治疗不同疾病的药物之间是否有相互作用，能否一起使用等问题。而临床医生由于时间和专业关系，不能给患者一一解答。为了解决患者对药物信息强烈需求的问题，我院开设了药物咨询门诊，目前每半天门诊量为10～15人。许多患者都认为，花3元或7元挂号费就能得到全面专业的药学服务，值得。
