保险公司收了钱就变脸揭秘拒赔潜规则

显示全部楼层 · 发表于 2019-6-13 23:06:31

　　“买的时间有一万个来由让你买，拒赔的时间也有一万个来由”。克日，一家国内着名士派网站所做的保险观察中网友对商业保险业的吐槽刷了屏。

　　我国的保险业比年来发展迅猛，据2016年最新统计，保费收入连续三年大增。但刺眼的数据背后，保险业也存在粗放发展的题目。保险署理人数目激增带来了保费的不绝上涨，然而服务跟不上、理赔难、拒赔官司激增也成为保险业广受诟病的题目地点。

　　在法院受理的保险条约纠纷中，保险公司的胜诉比率较低。业内人士表现，商业保险公司的本质是追逐利润，因此在有些做法上有不规范之处，而斲丧者在买保险时肯定要擦亮双眼，审慎对待条约，一旦遇到拒赔，要据理力图，只管夺取自己的权益。

　　■案例一修车费高于市值遭拒赔

　　客岁4月份，市民倪老师在永安财产保险股份有限公司青岛分公司为自己的爱车购买了车辆丧失险、圈外人责任险、不计免赔特约险、机车辆丧失险，保险金额为67900元。

　　2015年10月31日19时10分，倪老师的朋侪阎老师开他的车与桥头发生碰撞，致使车辆粉碎。经青岛市公安局交通警员支队李沧大队认定，阎老师负担变乱全部责任。倪老师在得知变乱后报警的同时也关照了保险公司。

　　由于车辆损毁严峻，倪老师修车花了39000多元，加上评估费一共是4万余元，可他没想到，找保险公司理赔时却遭遇了拒赔。保险公司给出的来由是定损的代价过高，理赔车辆现在的实际代价只有33000元，而索赔金额已经高于汽车自己的代价。多次协商未果，倪老师随即将该保险公司告状到法院。

　　李沧法院审理以为，倪老师向保险公司投保机动车丧失险、不计免赔特约险等险种，保险条约依法创建并有效，对双方当事人均具有法律束缚力。原被告争议的焦点题目是被告应当赔付原告保险金的数额。

　　法院依法确认保险车辆丧失为39435元。据条约条款中规定，车辆丧失的盘算方式为：车辆出厂日期为2009年3月6日，新车购置价为67900元，变乱发生日期为2015年10月31日，至变乱发生时折旧79个月，月折旧率为0.6%，变乱发生时被保险车辆的实际代价系35715.4元。原告主张的车辆丧失凌驾该车实际代价，李沧法院以为应按照保险车辆实际代价35715.4元来确定保险补偿金额。李沧法院一审讯断永安财产保险股份有限公司青岛分公司赔付倪老师保险金人民币35715.4元。认证费人民币1000元。

　　■案例二新农合报销，保险不赔了

　　2013年5月，平度市蓼兰镇后宅家村民委员会为包罗张密斯在内的二十多人投保团体不测伤害保险，医疗费的保险金额为10000元，赔付的方法为医疗费凌驾10000元按医疗费10000元赔付，未凌驾10000元在实际泯灭的数额内减100元，按90%补偿。保险期间为一年，受益人为张密斯。

　　2013年9月8日，张密斯因从事家务不慎从梯子上摔下，腰部受伤，经平度市人民医院诊断为腰椎压缩性骨折入院治疗9天，花医疗费37859元，张密斯在平度市农村相助医疗管理中心统筹范围内报销15815元。

　　事发后，家人拿着保险条约和病例等质料找投保的安全养老保险股份有限公司青岛分公司理赔时却遭到了拒赔。来由是：张密斯的公道医疗费已由农村相助医疗全部补偿，被告不应再承包管险责任。张密斯只好将该保险公司告上法庭。

　　平度法院以为，当事人之间签订的人身保险条约正当有效，被告负担给付责任的性子应为费用报销型，不是原告主张的定额给付型。被告应在原告实际泯灭医疗费的范围内扣除原告自费应付部门14966.17元和原告在平度市农村相助医疗管理中心报销的15815.02元，被告应向原告补偿7707.89元。据此，平度法院讯断安全养老保险股份有限公司青岛分公司补偿原告张密斯经济丧失7707.89元。

　　宣判后，保险公司不平，上诉至市中院，要求取消原判，驳回被上诉人诉讼哀求。市中院审理后以为上诉来由不创建，驳回上诉，维持原判。

　　■案例三遮盖病情，拒赔还不退费

　　2011年9月，市民黄密斯在平静洋人寿保险股份有限公司青岛分公司投保了巨大疾病保险，保险金额为6万元，保险期间为终身。

　　2012年7月，黄密斯突发疾病住院，经诊断为“脑出血并破入脑室；高血压”，住院17天。黄密斯出院后要求保险公司按保险条约赔付6万元。保险公司给出的复兴是，因黄密斯遮盖了其2011年4月28日患冠心病住院的究竟，属于故意不推行如实告知使命，该保险公司于2013年4月1日关照黄密斯排除了保险条约，对保险条约排除前发生的保险变乱，不负担给付保险金的责任，并不退还保费。双方协商不成，黄密斯将保险公司告上法庭。

　　即墨法院审理查明，2011年9月9日，原告与被告签订了金享人生终身寿险（分红型）和附加金享人生提前给付巨大疾病保险条约，保险期间自2011年9月10日起至终身，投保份额6份，每份根本保险金额1万元。附加金享人生提前给付巨大疾病保险条款约定，黄密斯在保险条约收效之日起180天后，被确诊初次发生本附加险条约约定的巨大疾病（含脑出血），保险人按照有效保险金额给付巨大疾病保险金，主险条约和附加险条约停止。

　　即墨法院以为，保险公司以黄密斯未尽如实告知使命为由于2013年4月1日关照排除保险条约，符合保险法规定和保险条款的约定，但法院同时以为，冠心病（或支气管肺炎）与脑出血并破入脑室之间不存在肯定的因果关系，保险公司因此拒赔法院不支持。一审讯断保险公司付出原告黄密斯巨大疾病保险金6万元。

　　■揭秘买时把你捧上天，赔时玩失落

　　9月28日，某着名网站发出了一篇关于是否要购买商业保险的帖子，在投票中，同意购买的占多数，但在品评区，对保险公司服务的吐槽却占了主流。

　　“买保险的时间，业务员态度非常好，把你捧上天，一旦要理赔，业务员直接找不到了，整个过程把人当成诈骗犯各种查察各种跑断腿。”网友徐洁儿的说法得到了多数网友的承认，各人吐槽的焦点也会集在理赔难上。“买个保险，条约十几页，一样平凡人都不会细致看，如许就很轻易掉进拒赔的陷阱。”

　　在网友的吐槽中，保险业内职员素质良莠不齐、运动频仍、服务差、霸王条款隐性条款多、投保轻易理赔难、保险业务员“贩卖误导”等题目纷纷浮出水面。此中贩卖误导造成的结果就是，在倾销时，业务员说得很好，导致许多客户在签订条约时不看大概一些条款看不懂，终极出现理赔题目，以致遭遇拒赔。

　　网友“业界本心”发帖称：“我自己也在保险公司做过一年，谈谈个人的感受。起首我以为保险不是一件坏事，但是，现在国内的保险行业简直是太不美满了，这个不美满不是保险自己，而是这个推行的制度。保险员在公司内里学得最多的，不是怎么去把保险自己相识清楚，而是怎么把保险倾销给客户，保险员也不管卖出去的东西是不是真是客户最必要的，固然也不是全部保险员都如许，但大部门绝对都是如许。别的保险另有一点，也是让各人詈骂的，就是倾销的时间，险些什么都不消查抄，你具名付款就行了，但出了题目理赔的时间，不让你往返折腾个三五遍你休想拿到钱，而且另有一些限定，比如出了题目，三天之内肯定要打给保险公司，要是你太忙搞忘了，过了三天，那对不起，没有了……”

　　在青岛某保险公司做过保险业务员的刘密斯表现，自己40多岁了，做保险业务员不限定年岁和学历也不看工作履历，只要有肯定的人脉就可以做。“说真话，推广保险也不是很轻易，必要一遍一各处接洽客户，签条约的时间，详细条款我自己都看不太明白。”

　　另一位保险业内人士张老师表现，现在保险业的运作模式就是大量招募业务员去推广，业务员的收入重要靠提成，要想多赢利只能想尽办法去倾销，至于后期怎样理赔，公司会处理处罚。

　　对此，网友ppz表现“保险业要发展要从进步服务程度上下功夫，尤其是在保险理赔的细节上，而不是只签了保险条约，目的就到达了，这也是中国的投保人面临理赔发怵的重要缘故原由。”

　　对于近几年国内保险业的发展和存在的题目，对外经贸大学保险学院教授王国军分析以为，自2014年以来，受到新的保险业“国十条”等政策的支持，各地保险业的发展速率非常快。社会对保险市场的承认度在渐渐进步，尤其是这几年保险羁系部门对保险斲丧者的掩护力度也在渐渐加大，而且还创建起了一套体系化、政策化的掩护机制，以是保险行业的荣誉也在日益进步。一些保险业不绝进步自己的本领，为老百姓提供更多的服务。在这个过程当中，保险业的服务、产物都在变好，以是它的增长速率自然就会进步。

　　但在快速增长的效果背后，保险业也有隐忧。比方保险个人署理人数目增长过快，在个人署理人测验被取消之后，大量的署理人进入市场，增长速率非常快。署理人增长速率的大幅进步大概会在肯定程度上推动保费上涨，但是效果却并不抱负。由于如果署理人的质量良莠不齐，但数目却急剧增长，行业荣誉就碰面临很大的风险。

　　随着人们的生存程度显着进步，购买商业保险的意识也渐渐加强，因此保险条约纠纷也随之“水涨船高”。

　　在中国裁判文书网上输入关键字“保险条约纠纷”，记者看到，2003年至今，天下一共能搜刮到的案件数目是165685个，此中2003年到2008年都较少，自2009年开始呈渐渐增长的态势，近3年来稳固在每年龄万起的数目。

　　详细案件数目为：2008年121件；2009年649件；2010年1313件；2011年1421件；2012年3052件；2013年13807件；2014年54858件；2015年41831件；2016年至今27080件。此中青岛法院近几年能搜刮到的案例总数为3104件。记者通过比对数据和采访相干法官相识到，在保险条约纠纷中以交通变乱引起的诉讼为主，大概占到总案件量的近八成。

　　“这和近些年来车辆保有量的增长有关，”市中院民六庭法官林伟光表现，从现在受理的保险案件来看，市民根本上买了车就会买保险，但其他的如人身、康健和不测等保险买的数目相对较少，且出险的几率也较之车辆少得多，这是造成车损险案件纠纷较多的重要缘故原由。

　　“这类纠纷焦点会集在对车损的订价和评估上。”林伟光先容，对于车主找专业机构作出的车损评估陈诉，不少保险公司不承认，以为订价过高，从而引起了拒赔和纠纷。“但也不打扫个别保险公司在没有证据的环境下拒赔，比如有一个案子是保险公司猜疑投保人酒驾，但是没有证据。这种环境下法院肯定是支持证据充实的一方。”林伟光表现，投保人告状保险公司拒赔的案件中，总体来说法院对投保人支持的居多。

　　只管胜诉的几率较大，然而依然有不少投保人因嫌诉讼周期长大概别的缘故原由而放弃了主张自己的权益。业内人士表现，商业保险公司的本质是追逐利润，只管不少拒赔案例颠末法院讯断后支持了投保人，但只要有投保人不去告状维权，保险公司从中依然有利可图。

　　记者相识到，除了诉讼途径，市民还可以通过本市保险纠纷调解中心对该类纠纷举行调解。2012年12月，最高人民法院与中国保监会将青岛建立为保险纠纷诉讼与调解对工作接机制试点地域。2013年6月27日，青岛中院与青岛保监局依托青岛市保险行业协会的保险条约纠纷调解中心，创建“青岛市保险纠纷调解中心”，并向青岛市保险行业协会授牌。现在，除市中院以外，本市保险纠纷调解中心在下层法院也设有下层工作站。停止2015年6月尾，当事人共申请调解867件，告竣调解协议或息争534件，调解乐成率62%，调解后推行率100%。

　　■三大拒赔来由

　　拒赔来由之1：未如实告知

　　不少保险斲丧者有如许的领会，投保的时间，在康健告知那一栏，署理人会让自己全部打“否”，岂论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一旦发生了保险变乱，保险公司就会从各大医院调取病历，末了给一句“你当初没有如实告知，我们不赔。”

　　究竟上，如许对斲丧者是很不公平的。由于在投保时，大部门斲丧者是由于疏忽或不对，没有如实填写康健史。岂论何种缘故原由，保险公司在核保过程中，实在是有本领观察到投保方康健状态的。但保险公司不做这个主动观察、核保的工作，只是按照投保方填写的质料判定。效果，发生变乱后，又说被保险人、投保人没有如实告知，以是拒赔。

　　为此，我国新保险法也是与国际接轨，新增长了一条“不可抗辩条款”。一方面明白了投保人如实告知使命的推行上，保险公司必须先行扣问，也就是“扣问告知”原则，投保人没有“主动告知”使命。一方面认定保险公司在担当投保、承保过后两年内，如果发现当初有巨大病史未告知的，可以排除条约。但如果两年已往了，保险公司仍然没发现环境，或是发现了环境但不与被保险方沟通，比及发生了再以此为来由拒赔，就不能创建了。

　　以后如果由于类似的缘故原由被保险公司拒赔，斲丧者肯定要内心有数，自己详细到底是什么环境，能否用这新保险法第十六条来反驳保险公司的拒赔来由。

　　拒赔来由之2：“观察期”免责

　　客岁3月26日，老王给自己买了一份终身寿险，附加终身巨大疾病险。钱打到保险公司账户后，保单也拿到了手上。当时老王去保险公司体检时并无任何疾病症状。然而5个月后，老王发现自己罹患胃癌，便向保险公司索赔，但保险公司却告知不承包管险责任，由于老王的保单固然在3月26日已收效，但另有180天的巨大疾病观察期，对观察期内罹患巨大疾病，保险公司不承包管险责任。

　　在康健保险中，常常有免责期（或曰观察期、等候期）的规定。指的是保险条约在收效的指定时期内，纵然发生保险变乱，保险人也不能得到保险补偿。差别的产物责任观察期也不类似，如短期医疗险的观察期一样寻常为30天，巨大疾病的观察期一样寻常为90天、180天大概1年。但免责期一样寻常只在第一次投保时才设立，第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。

　　现在巨大疾病险广泛都有免责期的规定。对被保险人来说，在免责期内罹患重病固然概率很小，但这段时间究竟是保险“真空期”，从最大限度防范风险的角度出发，在挑选康健险时也应该思量免责期的长度，尽大概选择免责期相对较短的保险。

　　拒赔来由之3：未及时报案

　　上海人史东驾车去外地谈生意业务的时间遭遇了变乱，后经本地交警支队认定，史东在变乱中负次要责任，答应担30%的车损责任。为此，史东在本地的补缀厂补缀完车后，实际付出了12230元。由于在外地另有工作在身，加上修车延伸了一天，史东第三天才回到上海，并拨打了保险公司的报案电话。然而保险公司却拒绝补偿。来由是其保险条约条款中有“被保险人应当在保险变乱发生的48小时内关照保险公司，否则保险公司有权拒绝补偿”的规定，而史东报案已是事发后的第三天，凌驾了48小时，因此拒赔。史东以为自己只是晚报了一天，而且并非故意，于是告状该保险公司要求补偿。

　　我国《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或受益人知道保险变乱发生后，应当及时关照保险人。故意大概因巨大不对未及时关照，致使保险变乱的性子、缘故原由、丧失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部门，不负担补偿责任。”

　　然而法院以为，起首，作甚“及时”，法律并没有明白规定。第二，就算没有及时关照，也不能成为保险公司拒赔的固然来由。除非有证据证实投保人、被保险人或受益人主观上存在故意大概因巨大不对而没有及时关照，史东未能及时报案是出于出差在外工作繁忙，一时疏忽，并不是故意为之，该保险公司拒赔的来由显然不敷充实。因此法院末了讯断史东胜诉，责令该保险公司依照保险条约补偿史东的丧失。

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